| Asmens, pranešančio apie pažeidimą, duomenys |
| Vardas, pavardė* |
Privaloma įvesti. |
| Asmens kodas arba gimimo data, jeigu asmens kodo neturima* |
Privaloma įvesti. |
| Darbovietė (su įstaiga siejantys ar sieję tarnybos, darbo ar sutartiniai santykiai)* |
Privaloma įvesti. |
| Pareigos* |
Privaloma įvesti. |
| Telefono Nr. (pastabos dėl susisiekimo)* |
Privaloma įvesti. |
| Asmeninis el. paštas arba gyvenamosios vietos adresas* |
Privaloma įvesti. |
| Informacija apie pažeidimą |
1. Apie kokį pažeidimą pranešate? Kokio pobūdžio tai pažeidimas? |
|
2. Kas padarė šį pažeidimą? Kokie galėjo būti asmens motyvai darant pažeidimą? |
|
3. Pažeidimo padarymo vieta, laikas. |
|
| Duomenys apie pažeidimą padariusį asmenį ar asmenis |
| Vardas, pavardė |
|
| Darbovietė |
|
| Pareigos |
|
| 4. Ar yra kitų asmenų, kurie dalyvavo ar galėjo dalyvauti darant pažeidimą? Jei taip, nurodykite juos |
|
| 5. Ar yra kitų pažeidimo liudininkų? Jei taip, pateikite jų kontaktinius duomenis |
|
| Duomenys apie pažeidimo liudininką ar liudininkus |
| Vardas, pavardė |
|
| Pareigos |
|
| Darbovietė |
|
| Telefono Nr. |
|
| El. paštas |
|
6. Kada pažeidimas buvo padarytas ir kada apie jį sužinojote arba jį pastebėjote? |
|
| 7. Kokius pažeidimą pagrindžiančius duomenis, galinčius padėti atlikti pažeidimo tyrimą, galėtumėte pateikti? Nurodykite pridedamus rašytinius ar kitus duomenis apie pažeidimą. |
|
| Pridedama |
|
| Pridedama |
|
| Pridedama |
|
| 8. Ar apie šį pažeidimą jau esate kam nors pranešę? Jei pranešėte, nurodykite, kam buvo pranešta ir ar gavote atsakymą? Jei gavote atsakymą, nurodykite jo esmę. |
|
| 9. Papildomos pastabos ir komentarai. |
|